醫(yī)療服務(wù)提供模式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
【發(fā)布時(shí)間：2017.03.21 信息來(lái)源：中文站】
醫(yī)療服務(wù)提供模式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
世界衛(wèi)生組織2012年一份關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的報(bào)告指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療給醫(yī)療服務(wù)水平不足的發(fā)展中國(guó)家?guī)?lái)更大的好處。因?yàn)樵谶@些國(guó)家，基本就醫(yī)問(wèn)題還沒(méi)有解決，遠(yuǎn)程醫(yī)療為其中缺醫(yī)少藥的人群提供了獲得醫(yī)療服務(wù)的渠道，滿足此前未能滿足的就醫(yī)需求，并對(duì)整體的衛(wèi)生保健服務(wù)產(chǎn)生積極的影響。
這個(gè)道理同樣適用于中國(guó)。作為發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療服務(wù)體系最引人注目的變革，并不在于對(duì)尖端臨床技術(shù)（治療手段）的突破，而是如何通過(guò)體制、機(jī)制性變革，在擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)可及性同時(shí)還能保證服務(wù)的質(zhì)量、效率以及患者的支付能力。包括遠(yuǎn)程醫(yī)療在內(nèi)的新型醫(yī)療服務(wù)模式為此提供了非常廣闊的空間。
一、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化分工
傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)提供中，醫(yī)療服務(wù)僅由醫(yī)院和醫(yī)生診所提供，從就醫(yī)、化驗(yàn)、診斷、治療一直到術(shù)后康復(fù)、慢性病管理，上述兩類機(jī)構(gòu)幾乎涵蓋了所有的功能，這種“大而全”的機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本高、主要職能不清晰，大量的成本投入了日常的運(yùn)營(yíng)，而不是針對(duì)患者的治療；而新興的醫(yī)療服務(wù)模式，展現(xiàn)出更多專業(yè)化分工的特點(diǎn)，將多個(gè)功能分散到相互獨(dú)立的各類機(jī)構(gòu)，借助不斷進(jìn)步的信息技術(shù)、診療技術(shù)，給予患者更加便宜、高效的服務(wù)。
僅僅將診斷與治療分散到不同的機(jī)構(gòu)，就已經(jīng)可以顯著地提高服務(wù)效率。在信息技術(shù)的協(xié)助下，患者可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，上傳自己的檢驗(yàn)結(jié)果，從專業(yè)醫(yī)生處獲得準(zhǔn)確的診斷，而治療可以通過(guò)微型診所、專科醫(yī)院等完成。在診斷精確的基礎(chǔ)上，許多病癥的治療都只是可控、可復(fù)制的流程，醫(yī)生助理甚至護(hù)士即可完成這些治療工作。
美國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)相當(dāng)一部分致力于此的機(jī)構(gòu)，如迅捷診所（RediClinic）和分鐘診所（Minuteclinic，2007年被美國(guó)連鎖藥店CVS公司收購(gòu))，肖爾代斯醫(yī)院(Shouldice Hospital )等外科專科醫(yī)院，還有許多眼外科診所、心臟病醫(yī)院、癌癥康復(fù)中心等。相對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)院對(duì)所有服務(wù)按項(xiàng)目收費(fèi)，這些聚力于治療的機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始基于單個(gè)程序向患者收取固定費(fèi)用。流程統(tǒng)一，風(fēng)險(xiǎn)可控，帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出也就清晰而明確。2006年9月，蓋辛格健康系統(tǒng)（Geisinger Health System）的ProvenCare計(jì)劃開(kāi)始對(duì)選定的心臟搭橋手術(shù)向保險(xiǎn)公司收取固定費(fèi)率費(fèi)用，還提供90天的保質(zhì)期。
克萊頓·克里斯坦森的研究表明，與同時(shí)提供診斷和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，這些只提供特定治療服務(wù)的診所能夠以一半的價(jià)格提供水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。同樣治療外部腹壁疝，肖爾代斯醫(yī)院僅收治少數(shù)類型的外部腹壁疝患者，但所有患者都采用相同的臨床路徑，總共只需四天時(shí)間，第一天膳食準(zhǔn)備，第二天進(jìn)行手術(shù)，第三天和第四天休養(yǎng)，總成本為2300美元，病人滿意率接近百分之百，醫(yī)療事故訴訟成本幾近為零；相反，在北美的一家綜合醫(yī)院，相同手術(shù)的成本為3350美元，且手術(shù)在門診完成，如果病人住院，成本將高達(dá)近7000美元。
上呼吸道感染、鼻竇炎、咽炎等常見(jiàn)多發(fā)病也都可以在主要由護(hù)士執(zhí)業(yè)的微型診所完成治療。美國(guó)微型診所領(lǐng)域?qū)＜?span lang="EN-US">Mary Kate Scott統(tǒng)計(jì)，在正確的技術(shù)支持下，總計(jì)60種到100種左右病癥可以由微型診所處理，雖然種類有限，但這些病癥占去美國(guó)看家庭醫(yī)生病癥的17%，而微型診所處理這些病癥的費(fèi)用，要比看家庭醫(yī)生的費(fèi)用低32%到47%。其方便快捷、無(wú)需排隊(duì)的特點(diǎn)，也大大減少了患者就醫(yī)的時(shí)間，大大提升了患者的滿意度。
由于護(hù)理人員就足以在新型醫(yī)療服務(wù)模式中發(fā)揮主要作用，這大大減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，醫(yī)生人力資源可以更多地投向?qū)I(yè)的臨床診斷。美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心（The Cleveland Clinic）通過(guò)重組將原中心改為以跨科室專家合作為特色的機(jī)構(gòu)，比如在神經(jīng)病學(xué)研究所雇傭腫瘤科醫(yī)生、放射科專家、神經(jīng)外科醫(yī)生、精神科及心理學(xué)專家等，與神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生整合，盡可能精確地診斷患者的病因及不同類型。而診斷的不斷精確化，又推動(dòng)了診斷與治療更好的分工。
此外，醫(yī)生也可以借助信息技術(shù)，極大地拓展提供醫(yī)療診斷的范圍。傳統(tǒng)社區(qū)中，一個(gè)全科醫(yī)生的服務(wù)范圍約為1000到1500人，而在新型醫(yī)療服務(wù)模式中，患者無(wú)需再依賴面對(duì)面的就醫(yī)模式，醫(yī)生可以借助互聯(lián)網(wǎng)向天南海北的患者提供服務(wù)，做出診斷。在這種新型服務(wù)模式下，全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)可以將自己的服務(wù)范圍擴(kuò)大到原來(lái)傳統(tǒng)模式下的5-10倍。
新墨西哥州立大學(xué)的ECHO項(xiàng)目使用電子通訊技術(shù)為新墨西哥州的農(nóng)村社區(qū)提供專科醫(yī)療服務(wù)，如丙型肝炎和艾滋病的治療。但ECHO項(xiàng)目是通過(guò)專科醫(yī)生和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)提供者合作完成的，在此過(guò)程中，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)護(hù)人員技術(shù)能力都得以提高，間接推動(dòng)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)水平的提升。這對(duì)于發(fā)展中國(guó)家或欠發(fā)達(dá)地區(qū)顯然意義重大。
二、建立協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)患者自我療愈
快速發(fā)展、深入生活各個(gè)角落的互聯(lián)網(wǎng)也給慢性病的治療與管理帶來(lái)了新的可能。
許多慢性疾病的治療效果，與患者自身的生活方式、日常行為息息相關(guān)。如何提高慢性病患者對(duì)治療方案的依從性，是許多醫(yī)生頭痛的問(wèn)題，僅僅依靠醫(yī)生開(kāi)具處方，顯然效果有限，而慢性病發(fā)生的長(zhǎng)期、巨額的費(fèi)用，已經(jīng)越來(lái)越成為各國(guó)最主要的疾病負(fù)擔(dān)。
在美國(guó)，搭建于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)之上的患者網(wǎng)絡(luò)，讓患者得以主動(dòng)參與對(duì)自己的治療，大大改善了治療的效果，也顯著地降低了治療的成本。
以dLife網(wǎng)站為例，它致力于幫助糖尿病患者及其家屬建立網(wǎng)絡(luò)互助，通過(guò)播出電視節(jié)目和網(wǎng)站導(dǎo)航，讓注冊(cè)用戶互相幫助和鼓勵(lì)。同樣的機(jī)構(gòu)還有Waterfront Media公司和WebMD公司，致力于建立面向慢性病患者的互助網(wǎng)絡(luò)，利用大量的患者數(shù)據(jù)，讓病人可以找到其他“像自己一樣的人”。病人可以直接通過(guò)與其他病友的對(duì)比來(lái)了解自己的治療進(jìn)展，最終這些病人彼此間能相互交流，相互學(xué)習(xí)。
對(duì)于帶有依賴性的慢性疾病，這樣的治療尤為有效。以戒酒為例，在病人網(wǎng)絡(luò)中交流的都是用戶自制的內(nèi)容。他們互相分享戰(zhàn)勝飲酒成癮的經(jīng)驗(yàn)，在戒酒的過(guò)程中相互鼓勵(lì)。盡管不少醫(yī)生也為患者治療急性戒酒癥、酒精性肝病或者酒精中毒，但他們?cè)谥委熥鳛椴∫虻穆圆》矫妫饔糜邢蕖?span lang="EN-US">
在網(wǎng)絡(luò)支持下，這類機(jī)構(gòu)可以幫助患者利用注冊(cè)的私人病歷和匿名的醫(yī)療費(fèi)用賬單，查找相似的“病友”，有些甚至可以提供度量指標(biāo)供患者與類似病友對(duì)比。結(jié)合模型預(yù)測(cè)工具，可以計(jì)算疾病發(fā)生的概率，并得出相應(yīng)的預(yù)防與治療建議。隨著數(shù)據(jù)不斷積累增加，匹配和診斷的精確度也隨之不斷攀升，形成了良性的循環(huán)。
這也為醫(yī)生的成長(zhǎng)帶來(lái)極大的便利。在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式中，醫(yī)生的診療水平很大程度取決于其臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，而如今基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)形成的大數(shù)據(jù)，讓醫(yī)生可以輕易地瀏覽眾多的病例，提高診斷的精確程度。
在美國(guó)，不寧腿綜合征（RLS）基金會(huì)幫助病人“獲取最新的治療方案，并用信息武裝自己以向醫(yī)生傳授他們關(guān)于RLS的信息”。這成為醫(yī)生學(xué)習(xí)進(jìn)步的一個(gè)新渠道。
來(lái)源：中國(guó)社科院公共政策中心
